Sindrome de Cushing ou Hipercortisolismo

A síndrome de Cushing, também conhecido como hipercortisolismo ou hiperadrenocortisolismo, é um conjunto de sinais e sintomas que indicam excesso de cortisona (hormônio) no sangue. O cortisol é liberado pela glândula adrenal em resposta à liberação de ACTH na glândula pituitária no cérebro. Níveis altos de cortisol também podem ser induzidos pela administração de drogas.

COMO SE DESENVOLVE?

A tireóide controla várias funções no organismo. Esse controle é feito principalmente através de dois hormônios o T3 e o T4 que são produzidos pela tireóide.

O mau funcionamento da tireóide pode ocasionar alterações do crescimento, distúrbios do sono e menstruais e inclusive o estado emocional. Ela também influi no controle do peso corporal e na força muscular. É através do estímulo de um hormônio secretado pela hipófise chamado TSH que a tireóide secreta mais ou menos hormônios, regulando essa secreção de acordo com a necessidade do organismo. A hipófise é uma glândula bem pequena localizada na linha média da base do cérebro.

SINTOMAS

Os principais sintomas são o aumento de peso, com a gordura se depositando no tronco e no pescoço, preenchendo a região acima da clavícula e a parte detrás do pescoço, local onde se forma um importante acúmulo denominado de "giba". A gordura também se deposita no rosto, na região malar ("maçãs do rosto"), onde a pele fica também avermelhada, formando-se uma face que é conhecida como de "lua-cheia". Ocorre também afilamento dos braços e das pernas com diminuição da musculatura, e, conseqüente, fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente caminha ou sobe escadas. A pele vai se tornando fina e frágil, fazendo com que surjam hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local. Sintomas gerais como fraqueza, cansaço fácil, nervosismo, insônia e labilidade emocional também podem ocorrer. Nas mulheres são muito freqüentes as alterações menstruais e o surgimento de pêlos corporais na face, no tórax, abdômen e nos braços e pernas. Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensão arterial e diabetes, podem surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressão arterial tais como dor de cabeça, sede exagerada, aumento do volume urinário, aumento do apetite e visão borrada. Quando ocorre aumento importante dos pêlos, pode ocorrer também o surgimento de espinhas (acne) na face e no tronco, e nas mulheres pode surgir mudança na voz, queda do cabelo semelhante a calvície masculina e diminuição das mamas. Esses sintomas se associam com tumores de supra-renal.

No abdômen e no tórax podem ser observadas estrias de cor avermelhada e violeta, algumas vezes com vários centímetros de largura. Algumas pessoas apresentam também pedras nos rins e conseqüentemente cólica renal. A osteoporose é freqüente, provocando dores na coluna e às vezes fraturas nos braços, pernas e na coluna.

O diagnóstico é feito com base no histórico clínico, exame físico, testes hormonais e exames de imagem, como radiografia, ultra-sonografia e tomografia computadorizada. O tratamento dessa síndrome depende da causa. Quando for causada por medicação, o médico deve trocá-lo ou reduzir a dose. Caso o próprio organismo esteja liberando muito cortisol, o tratamento pode incluir medicação oral, cirúrgica radiação ou uma combinação desses. Não descarto outra possibilidade de tratamento baseada na reeducação alimentar e  equilibrio da atividade física e psíquica. O auto conhecimento ajuda a formação de uma forma de vida, a qual não torna  o indivíduo dependente de formulas químicas e ainda o ajuda no desenvolvimento do autocontrole.   

 Alerta!!

A síndrome de Cushing e a doença de Cushing são muito parecidas, já  que o que a causa de ambas é o elevado nível de cortisol no sangue. O que difere é a origem dessa elevação. A doença de Cushing diz respeito, exclusivamente, a um tumor na hipófise que passa a secretar grande quantidade de ACTH e, consequentemente, há um aumento na liberação de cortisol pelas adrenais. Já a sindrome de Cushing pode resultar de um tumor das glândulas suprarrenais (zona do córtex - que produz cortisol) de uma forma que não é controlada pelos mecanismos fisiológicos normais, i.e., mecanismo de feedback negativo sobre a hipófise com diminuição da síntese de ACTH (efeito principal de feedback) e sobre o hipotálamo com diminuição da síntese de CRH.

A sindrome de Cushing é tratado pelo restabelecimento de um equilíbrio normal de hormônios. 

Tabela : Sinais, sintomas e achados laboratoriais na Síndrome de Cushing

Sistema	Alteração
Composição corpórea	Obesidade: é a manifestação mais comum e ocorre em 90% dos casos. A distribuição de gordura típica é a central, concentrando-se em face (em “lua cheia”), tronco e pescoço (“giba”) e poupando extremidades. Alguns pacientes com secreção ectópica de ACTH apresentam perda de peso e poucos estigmas de Cushing, devido à rapidez de instalação e à gravidade do hipercortisolismo. Em crianças, a obesidade invariavelmente acompanha-se de parada do crescimento. Assim, é mandatório excluir Síndrome de Cushing em uma criança obesa cujo desenvolvimento estatural se afastou de sua curva habitual.
Pele	Pletora facial: observada na Síndrome de Cushing, qualquer que seja sua causa, aparecendo em cerca de 70% dos pacientes, decorre do afilamento da epiderme e tecido conectivo subepidérmico, com visualização da vascularização da derme. Este adelgaçamento também é responsável pela fragilidade cutânea observada, com tendência a equimoses após trauma mínimo e pelas estrias, que são largas e arroxeadas. Hirsutismo: definido pela presença de pelos terminais em áreas dependentes de androgênios (face, mento, região supralabial, sulco intermamário, região infraumbilical e face interna das coxas) pode ocorrer tanto em tumores adrenais secretores de cortisol e androgênios (geralmente carcinomas adrenais) quanto devido a secreção aumentada de androgênios nas causas ACTH-dependentes, por estímulo da zona reticularis pelo excesso de ACTH. Hipertricose: definida pelo excesso de pelos finos em áreas cutâneas não-dependentes de estrogênios (fronte, dorso), é causada pelo hipercortisolismo per se, podendo ocorrer em qualquer causa de Síndrome de Cushing. Escurecimento da pele: principalmente em cicatrizes, dobras e mucosas, ocorre exclusivamente em causas ACTH-dependentes, sobretudo quando os níveis de ACTH são muito elevados, como na síndrome de secreção ectópica de ACTH.
Musculoesquelético	Fraqueza muscular: ocorre em aproximadamente 60% dos casos e, em geral, acomete a musculatura proximal, sobretudo nos membros inferiores; é um sintoma bastante específico da doença. Osteopenia: é um achado comum em pacientes com Síndrome de Cushing (até 80%) e decorre dos efeitos do cortisol no metabolismo ósseo e do hipogonadismo que a maioria dos pacientes apresenta (ver a seguir). Necrose asséptica da cabeça do fêmur é um achado raro, mas deve ser pesquisada nos pacientes com Síndrome de Cushing que se apresentam com dor em quadril.
Neuropsiquiátrico	Labilidade emocional, irritabilidade, ansiedade, depressão e dificuldade de atenção e memória: são comuns e até 85% dos pacientes exibe algum sintoma neuropsiquiátrico. Psicose e mania: são mais raros, mas podem ocorrer em consequência ao hipercortisolismo. Há relatos de tentativa de suicídio.
Gônadas	Hipogonadismo: muito comum, tanto em homens quanto em mulheres. A redução da função gonadal acompanha-se de baixos níveis de gonadotrofinas (LH e FSH), apontando, portanto, para uma causa central. Decorre do hipercortisolismo e cursa com infertilidade, amenorreia, osteoporose, redução da libido e disfunção erétil.
Cardiovascular	Hipertensão arterial sistêmica: ocorre em até 75% dos casos, sendo de predomínio diastólico, e contribui em grande parte para a morbimortalidade da Síndrome de Cushing. A fisiopatologia está na retenção de sódio e água e espoliação de potássio, como consequência da ação do cortisol no receptor de mineralocorticoide localizado nos túbulos contorcidos distais.
Renal	Hipocalemia: decorre da perda de potássio pela ação do cortisol no receptor mineralocorticoide renal. Hipocalemia franca com alcalose metabólica indicam hipercortisolismo grave, geralmente secundário a secreção ectópica de ACTH. A maioria dos pacientes com síndrome de secreção ectópica de ACTH apresenta hipocalemia, enquanto 10% dos casos de doença de Cushing apresentam o distúrbio. Litíase renal: ocorre em 15% dos pacientes e decorre da hipercalciúria induzida pelo hipercortisolismo.
Metabolismo	Diabete melito: ocorre em 15% dos pacientes com Síndrome de Cushing. A hiperinsulinemia observada aponta que o mecanismo subjacente é a resistência à ação da insulina, secundária ao hipercortisolismo. Hiperlipidemia: as alterações do metabolismo lipídico mais comuns são a elevação do LDL-colesterol, a hipertrigliceridemia e a redução do HDL-colesterol. Este perfil lipídico, extremamente aterogênico, contribui, junto com a intolerância à glicose e a hipertensão arterial sistêmica, para o aumento do risco cardiovascular.

Ainda...

· As causas mais comuns de Síndrome de Cushing são o uso exógeno de corticoides e doença de Cushing.

. O hipercortisolismo dependente de ACTH corresponde a 85 a 90% dos casos nos adultos de Síndrome de Cushing endógena; destes a doença de Cushing representa cerca de 80%.

. As causas ACTH-independentes, em particular os tumores adrenais, são a causa mais importante na população pediátrica.

. Os adenomas hipofisários produtores de ACTH são, na sua maioria, microadenomas.

· O sintoma mais prevalente da doença de Cushing é a obesidade, que ocorre em cerca de 90% dos casos, principalmente na região abdominal.

· A pletora facial ocorre em cerca de 70% dos pacientes.

· A fraqueza muscular ocorre em 60% dos pacientes e é um sintoma de maior especificidade.

· A hipocalemia costuma ser proeminente e, por vezes, é a única alteração sugestiva de Cushing em pacientes com secreção ectópica de ACTH.

· O diagnóstico da Síndrome de Cushing pode ser realizado com a dosagem do cortisol urinário livre, teste de supressão com dexametasona com dose de 1 mg e dosagem de cortisol da meia-noite.

· Para aumentar a sensibilidade da dosagem do cortisol urinário livre, devemos repetir o exame por 3 vezes.

· A dosagem de ACTH é o principal exame diferenciador no diagnóstico etiológico da Síndrome de Cushing, com valores acima de 20 pg/mL indicando etiologia ACTH-dependente e valores menores que 10 pg/mL indicando causas ACTH-independentes.

· O teste do CRH é importante para diferenciar entre causas ACTH-dependentes ou independentes.

· O cateterismo do seio petroso é o padrão-ouro para diferenciar entre as causas ACTH-dependentes, mas usualmente é reservado para pacientes sem alterações hipofisárias ou com tumores hipofisários menores que 6 mm.

· O tratamento medicamentoso da Síndrome de Cushing inclui medicações como mitotano, cetoconazol e octreotida.

· O tratamento de escolha para a doença de Cushing causada por microadenoma é a cirurgia transesfenoidal, com radioterapia, radiocirurgia e até adrenalectomia como opções de segunda linha.